L’approccio cognitivo-comportamentale integrato proposto in quest’ultima parte della rassegna dedicata all’evoluzione storica dei principali modelli cognitivo-comportamentali nella psicoterapia della depressione prende spunto dalla sintesi storica di A. G. Durgoni e costituisce un’integrazione funzionale dei principali modelli comportamentali [I Modelli della Depressione (Parte Prima)] e cognitivi classici [I Modelli della Depressione (Parte Seconda)], ulteriormente rafforzata dal contributo degli approcci cognitivi di terza generazione.
L’approccio cognitivo-comportamentale integrato prevede una serie d’interventi interconnessi relativi ai seguenti piani funzionali:
1) Piano Ambientale
Coinvolge principalmente la famiglia della persona depressa e mira a modificare le circostanze familiari che agiscono come rinforzo ambientale del comportamento depressivo.
Sebbene sia fondamentale non sottovalutare mai i problemi di un familiare depresso, è altrettanto importante non contribuire inavvertitamente al mantenimento o al peggioramento della sua condizione commettendo errori relazionali.
Questo aspetto è importante perché attraverso l’educazione psicologica dei familiari della persona depressa, si insegna loro a essere il più indifferenti possibile ai comportamenti depressivi e disfunzionali del familiare, a evitare qualsiasi forma di rinforzo e, allo stesso tempo, a premiare i comportamenti adattivi e funzionali.
A volte è necessario un supporto più significativo per i familiari di una persona depressa ed è opportuno prendere in considerazione una serie di sedute di psicoterapia familiare per elaborare sentimenti di isolamento, tristezza, impotenza, rabbia e colpa, spesso causati dal peso aggiuntivo che uno o più familiari si assumono nel far fronte alle responsabilità trascurate del familiare depresso e al benessere della persona depressa stessa.
2) Piano Comportamentale
Il primo obiettivo dell’intervento comportamentale è quello di aumentare e riportare il livello di attività della persona depressa ai valori precedenti alla crisi.
A tal fine è utile strutturare insieme al paziente un elenco di attività che prima della crisi erano considerate piacevoli e avevano un valore rinforzante.
In questo modo la persona in trattamento inizia ad affrontare la perdita di motivazione, la passività e le idee depressive.
Dal punto di vista metodologico, terapeuta e paziente procedono sempre iniziando con programmi comportamentali brevi e semplici, per poi passare a programmi più difficili e più lunghi.
In questa fase della terapia, il terapeuta è molto attento a premiare con incoraggiamenti e lodi i piccoli progressi che il paziente cerca di fare ogni giorno.
Lentamente ma gradualmente, grazie all’efficacia del rinforzo, il paziente inizia a svolgere delle attività e a provare una certa soddisfazione nel farle.
L’altro obiettivo è quello di fornire, attraverso l’allenamento alle abilità assertive e sociali (anche mediante l’uso di tecniche di Role Playing), le competenze per eseguire comportamenti interattivi che possano essere rinforzati socialmente in modo positivo.
In questa fase del percorso terapeutico è utile anche utilizzare tecniche appropriate per affrontare e superare eventuali problemi di performance (sul lavoro, a scuola e negli esami, ecc.).
3) Piano cognitivo
In questa fase è fondamentale insegnare al paziente a osservare il flusso dei propri pensieri, affinché impari a comprendere ciò che pensa in generale e soprattutto le valutazioni che fa di sé stesso (autovalutazioni) e a collegare i propri pensieri con stati emotivi, comportamenti e risposte fisiologiche (corporee).
Una volta appresa questa capacità di auto-osservazione [per maggiori informazioni su questa capacità vedi anche l’approccio cognitivo di terza generazione denominato Terapia Cognitivo-Comportamentale dell’Equilibrio Olistico (TCCEO di N. Bonaventura) dei processi attentivi], è necessario esaminare e mettere in luce il contenuto del dialogo interno affinché la persona depressa si accorga sia del sistematico pregiudizio negativo verso se stessa (spesso causato da una relazione non riuscita con le figure genitoriali), sia della pericolosità di questo modo di interpretare gli eventi (caratterizzato da ‘errori logici’ e convinzioni irrazionali) che contribuisce all’aumento della depressione.
Individuati gli ‘errori logici’, è necessario aiutare il paziente a sostituirli con interpretazioni più appropriate e, successivamente, a neutralizzare i fattori che predispongono alla depressione: gli atteggiamenti, i presupposti, le credenze e le convinzioni che la persona ha appreso e che sono alla base dell’errore interpretativo.
Queste convinzioni possono essere modificate e rese più adattive mediante l’uso di tecniche di Ristrutturazione Cognitiva.
Gli approcci cognitivi di terza generazione integrano e potenziano gli interventi cognitivi tradizionali e, anziché cercare di modificare direttamente i pensieri disfunzionali, mirano a ottenere cambiamenti funzionali nei processi cognitivi dei pazienti con depressione.
Questi approcci aumentano la consapevolezza generale e specifica del paziente attraverso l’auto-osservazione consapevole, non giudicante e distaccata di pensieri, emozioni, sensazioni e comportamenti, concentrandosi sulle reazioni del paziente ai processi di pensiero [TCCEO dei processi attentivi, Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) e Terapia Metacognitiva (MCT)], sviluppando la compassione e trasformando i sentimenti dolorosi di colpa e vergogna (Compassion Focused Therapy), e promuovendo l’autoaccettazione e il perseguimento dei valori personali [Acceptance and Commitment Therapy (ACT)].
4) Piano fisiologico
Poiché i sintomi fisiologici che presentano tutte le persone affette da depressione sono quasi sempre di origine psicofisiologica, è necessario aumentare la capacità di autoregolazione attraverso Tecniche di Rilassamento, Meditazione e Biofeedback Periferico (quest’ultimo utilizza un computer e uno strumento elettronico a esso collegato), soprattutto in tutti quei casi in cui è presente una certa dose di ansia o panico.
5) Piano Emozionale
I cambiamenti emotivi e dell’umore sono spesso il risultato di cambiamenti, soprattutto a livello cognitivo, ma anche comportamentali e fisiologici.
In alcuni casi (ad esempio, rischio di suicidio), può essere utile che l’intervento si concentri sullo stato emotivo, utilizzando tecniche specifiche (molte delle quali includono immagini mentali, immaginazione guidata e, con cautela e nei casi in cui non vi siano controindicazioni, anche la suggestione ipnotica) per contenere e alleviare la sofferenza emotiva della persona depressa e gestire le emozioni negative.
Infine, soprattutto nei casi di depressione maggiore e di depressione persistente resistente al trattamento psicoterapeutico, il lavoro dello psicoterapeuta deve essere necessariamente supportato da quello dello psichiatra e una corretta terapia farmacologica è essenziale per la remissione dell’episodio depressivo maggiore o per l’attenuazione dei sintomi della depressione persistente.
Nota: ‘Le informazioni contenute in queste pagine hanno solo scopo informativo e non sostituiscono il parere o la diagnosi di uno psicologo/psicoterapeuta o di un medico professionista’.
Principali fonti di riferimento bibliografico e informazioni aggiuntive:
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, Publishing, Washington, DC, 2022 e successivi aggiornamenti.
P. Gilbert. Introducing compassion-focused therapy. Published online by Cambridge University Press, 2018.
Zindel Segal, Mark Williams, and John Teasdale. Foreword by Jon Kabat-Zinn. Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression. Second Edition. The Guilford Press, 2018.
Steven C. Hayes, Kirk D. Strosahl, and Kelly G. Wilson. Acceptance and Commitment Therapy. Second Edition. The Process and Practice of Mindful Change. The Guilford Press, 2016.
A. Wells. Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression. Reprint Edition. The Guilford Press, 2011.
M. Maj e N. Sartorius. Disturbi Depressivi. Seconda Edizione. CIC Edizioni Internazionali. 2004
Bolko Pfau. I Mille Volti della Depressione – Atlante delle Forme Espressive della Depressione. Mediserve, 1995
Terapia del comportamento: giornale italiano di scienza e terapia del comportamento, il meglio della terapia del comportamento italiana e internazionale. N° 13 (Genn. – Marzo 1987).
